Office Policies

HIPAA Policy

Jason R McDaniels DDS PLLC

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Notice of Privacy Practices

 

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE
USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS
INFORMATION.
PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
THE PRIVACY OF YOUR HEALTH INFORMATION IS IMPORTANT TO US.

OUR LEGAL DUTY

We are required by applicable federal and state law to maintain the privacy and security
of your protected health information. We are also required to give you this Notice about
our privacy practices, our legal duties, and your rights concerning your health
information. We must follow the privacy practices that are described in this Notice while
it is in effect. This Notice takes effect and will remain in effect until we replace it.

We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any
time, provided such changes are permitted by applicable law. The changes will apply to
all informatin we have about you. We reserve the right to make the changes in our
privacy practices and the new terms of our Notice effective for all health information that
we maintain, including health information we created or received before we made the
changes. Before we make a significant change in our privacy practices, we will change
this Notice and make the new Notice available upon request.
You may request a paper copy of our Notice at any time, even if you agreed to receive
the notice electronically. For more information about our privacy practices, please
contact us using the information listed at the end of this Notice.
We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the
privacy or security of your information.

USES AND DISCLOSURES OF HEALTH INFORMATION

We use and disclose health information about you for treatment, payment, and
healthcare operations. For example:

Treatment: We may use or disclose your health information to a professionals
providing treatment to you.

Payment: We may use and disclose your health information to obtain payment for
services we provide to you.

Healthcare Operations: We may use and disclose your health information in
connection with our healthcare operations. Healthcare operations include quality
assessment and improvement activities, reviewing the competence or qualifications of
healthcare professionals, evaluating practitioner and provider performance, conducting
training programs, accreditation, certification, licensing or credentialing activities.

Your Authorization: In addition to our use of your health information for treatment,
payment or healthcare operations, you may give us written authorization to use your
health information or to disclose it to anyone for any purpose. If you give us an
authorization, you may revoke it in writing at any time. Your revocation will not affect any
use or disclosures permitted by your authorization while it was in effect. Unless you give
us a written authorization, we cannot use or disclose your health information for any
reason except those described in this Notice. You can have clear preferences for how
we share your information (for example, share with family, friends, or others involved in
your care or share information in a disaster relief situation).

To Your Family and Friends: We must disclose your health information to you, as
described in the Patient Rights section of this Notice. We may disclose your health
information to a family member, friend or other person to the extent necessary to help
with your healthcare or with payment for your healthcare, but only if you agree that we
may do so.

Persons Involved In Care: We may use or disclose health information to notify, or
assist in the notification of (including identifying or locating) a family member, your
personal representative or another person responsible for your care, of your location,

your general condition, or death. If you are present, then prior to use or disclosure of
your health information, we will provide you with an opportunity to object to such uses or
disclosures. In the event of your incapacity/unconcious or emergency circumstances,
we will disclose health information based on a determination using our professional
judgment disclosing only health information that is directly relevant to the person's
involvement in your healthcare. We will also use our professional judgment and our
experience with common practice to make reasonable inferences of your best interest in
allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, x-rays, or other
similar forms of health information. If you have given someone medical power of
attorney or legal guardianship, that person can exercise your rights and make choices
about your health information. We will make sure the person has this authority and can
act for you before we take any action.

Marketing Health-Related Services: We will not use your health information for
marketing, or sale for marketing purposes or share psychotherapy notes without your
written authorization.
Fundraising: We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to
contact you again. If we intend to use or disclose your substance use disorder records
(subject to 42 CFR Part 2) for fundraising purposes, you have the right to elect not to
receive such communicatins before we send them.

Required by Law: We may use or disclose your health information when we are
required to do so by law. In some cases, state laws or other federal laws provide greater
privacy protections for specific types of "sensitive" health information than the general
HIPAA rules. This may include information related to reproductive health, HIV/AIDS,
mental health, or genetic testing. When these stricter laws apply, we will follow the law
that provides you with the most protection before sharing that informatin with others. We
will share informatin about you if state or federal laws require it, including with the
Department of Health and Human Services if it wants to see that we're complying with
federal privacy laws.

Public Health & Research: We are allowed or required to share your information in
other ways, usually in ways that contribute to the public good, such as public health and
research. We have to meet many conditions in the law before we can share your
information for these purposes. For more inofrmation see: www.
hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. We can share health
information about you for certain situations such as preventing disease, helping with

product recalls, reporting adverse reactions to medications, reporting suspected abuse,
neglect, or domestic violence, or preventing or reducing a serious threat to anyone's
health or safety.

Substance Use Disorder Records: (42 CRD Part 2): We may use and disclose your
substance use disorder records subject to 42 CFR Part 2 for treatment, payment, and
health care operations as permitted by law. Prohibition of Use in Legal Proceedings: We
are prohibited from using or disclosing your substance use disorder records subject to
42 CFR Part 2 in any civil, criminal, administrative, or legislative proceeding against you
without your specific written consent or a court order.

Respond to Organ & Tissue Donations Requests: We can share health informatin
abut you with organ procurement organizations. We can share health information with a
coroner, medical examiner, or funeral directror when an individual dies.

Respond To Lawsuits & Legan Actions: We can share health informatin about you in
respnse to a court or administrative order, or in response to a subpeona.
Address Workers Compensation Law Enforcement & Other Government
Requests: We can share health informatin about you for worker's compensation claims,
for law enforcement purposes or with a law enforcement official, with health oversight
agencies for activities authorized by law or special government functions such as
military, national security, and presidential protective services.
Abuse or Neglect: We may disclose your health information to appropriate authorities if
we reasonably believe that you are a possible victim of abuse, neglect, or domestic
violence or the possible victim of other crimes. We may disclose your health information
to the extent necessary to avert a serious threat to your health or safety or the health or
safety of others.

National Security: We may disclose to military authorities the health information of
Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorized
federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence,
and other national security activities. We may disclose to correctional institution or law
enforcement official having lawful custody of protected health information of inmate or
patient under certain circumstances.

Appointment Reminders: We may use or disclose your health information to provide
you with appointment reminders (such as voicemail messages, postcards, letters or
texts).

PATIENT RIGHTS

Access: You have the right to look at or get electronic or paper copies of your health
information, with limited exceptions. We will use the format you request unless we
cannot practicably do so. (You must make a request in writing to obtain access to your
health information. You may obtain a form to request access by using the contact
information listed at the end of this Notice. We may charge you a reasonable, cost-
based fee for expenses such as copies. You may also request access by sending us a
letter to the address at the end of this Notice. Contact us using the information listed at
the end of this Notice for a full explanation of our fee structure.) You can ask for a list
(accounting) of the times we've shared your health information for six years prior to the
date you ask, who we shared it with, and why. We will include all the disclosures except
for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other
disclosures (such as any you asked us to make).

Disclosure Accounting: We'll provide one accounting a year for free but will charge a
reasonable, cost-based fee if you ask for another one with in 12 months. f you request
this accounting more than once in a 12-month period, we may charge you a reasonable,
cost-based fee for responding to these additional requests.

Restriction: You have the right to request that we place additional restrictions on our
use or disclosure of your health information. We are not required to agree to your
request, and we may say "no" if it would affect your care. If you pay for a service or
health care item out-of-pocket in full, you can ask us not to share that information for the
purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say "yes" unless
a law requires us to share that information.

Alternative Communication: You have the right to request that we communicate with
you about your health information by alternative means or to alternative locations. {You
must make your request in writing.} We will say "yes" to all reasonable requests.
Your request must specify the alternative means or location, and provide satisfactory

explanation how payments will be handled under the alternative means or location you
request. You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office
phone) or to send mail to a different address.

Amendment: You have the right to request that we amend your health information.
(Your request must be in writing, and it must explain why the information should be
amended.) We may deny your request under certain circumstances. You can ask us to
correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us
how to do this. We may say "no" to your request, but we'll tell you why in writing within
60 days.

Electronic Notice: If you receive this Notice on our Web site or by electronic mail (e-
mail), you are entitled to receive this Notice in written form.

QUESTIONS AND COMPLAINTS

If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns,
please contact us.

If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or you disagree with
a decision we made about access to your health information or in response to a request
you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to
have us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may
complain to us using the contact information listed at the end of this Notice. You also
may submit a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services
or Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Ave, S.W., Washington, D.C.
20201. Calling 1-877-696-6775 or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints.
We support your right to the privacy of your health information. We will not retaliate in
any way if you choose to file a complaint with us or with the U.S. Department of Health
and Human Services.
Jason McDaniels DDS, PLLC, 2850 Lyndhurst Ave., Winston-Salem, NC 27103, Phone# 336-768-1740

Jason R McDaniels DDS PLLC

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HIPAA

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE

USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR REVÍSELO DETENIDAMENTE.

LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
NUESTRO DEBER LEGAL
Estamos obligados por la ley federal y estatal aplicable a mantener la privacidad y seguridad de su
información de salud protegida. También estamos obligados a proporcionarle este Aviso sobre nuestras
prácticas de privacidad, nuestros deberes legales y sus derechos con respecto a su información de
salud. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras esté vigente.
Este Aviso entra en vigor y permanecerá en vigor hasta que lo reemplacemos.
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en
cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos por la ley aplicable. Los cambios se
aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. Nos reservamos el derecho de hacer
efectivos los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso para
toda la información de salud que mantenemos, incluida la información de salud que creamos o recibimos
antes de realizar los cambios. Antes de realizar un cambio significativo en nuestras prácticas de
privacidad, modificaremos este Aviso y pondremos el nuevo Aviso a disposición a solicitud.
Puede solicitar una copia en papel de nuestro Aviso en cualquier momento, incluso si aceptó recibir el
aviso electrónicamente. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad,
comuníquese con nosotros utilizando la información que figura al final de este Aviso.
Le informaremos de manera inmediata si ocurre una violación que pueda haber comprometido la
privacidad o seguridad de su información.
USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD
Usamos y divulgamos información de salud sobre usted para tratamiento, pago y operaciones de
atención médica. Por ejemplo:
Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información de salud a profesionales que le proporcionan
tratamiento.
Pago: Podemos usar y divulgar su información de salud para obtener el pago de los servicios que le
proporcionamos.
Operaciones de atención médica: Podemos usar y divulgar su información de salud en relación con
nuestras operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica incluyen actividades de
evaluación y mejora de la calidad, revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de
la salud, evaluación del desempeño de los médicos y proveedores, realización de programas de
capacitación, acreditación, certificación, licencias o actividades de acreditación de credenciales.
Su Autorización: Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u
operaciones de atención médica, usted puede darnos una autorización por escrito para usar su
información de salud o para divulgarla a cualquier persona para cualquier propósito. Si nos da una

autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o
divulgación permitido por su autorización mientras estuvo en vigor. A menos que nos dé una autorización
por escrito, no podemos usar ni divulgar su información de salud por ningún motivo excepto los descritos
en este Aviso. Usted puede tener preferencias claras sobre cómo compartimos su información (por
ejemplo, compartir con familiares, amigos u otras personas involucradas en su atención o compartir
información en una situación de ayuda en desastres).
A Su Familia y Amigos: Debemos divulgarle su información de salud, como se describe en la sección
de Derechos del Paciente de este Aviso. Podemos divulgar su información de salud a un miembro de la
familia, amigo u otra persona en la medida necesaria para ayudar con su atención médica o con el pago
de su atención médica, pero solo si usted acepta que lo hagamos.
Personas Involucradas en la Atención: Podemos usar o divulgar información de salud para notificar, o
asistir en la notificación de (incluyendo identificar o localizar) a un familiar, su representante personal u
otra persona responsable de su cuidado, sobre su ubicación, su condición general o su fallecimiento. Si
usted está presente, antes de usar o divulgar su información de salud, le brindaremos la oportunidad de
objetar dichos usos o divulgaciones. En caso de su incapacidad/inconsciencia o circunstancias de
emergencia, divulgaremos información de salud basándonos en una determinación utilizando nuestro
juicio profesional, divulgando únicamente la información de salud que sea directamente relevante para la
participación de la persona en su atención médica. También utilizaremos nuestro juicio profesional y
nuestra experiencia con la práctica común para hacer inferencias razonables sobre su mejor interés al
permitir que una persona recoja recetas llenas, suministros médicos, radiografías u otras formas
similares de información de salud. Si usted ha otorgado a alguien un poder médico o la tutela legal, esa
persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud. Nos
aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar
cualquier acción.
Comercialización de servicios relacionados con la salud: No utilizaremos su información de salud
para fines de mercadeo, ni la venderemos con fines de mercadeo ni compartiremos notas de
psicoterapia sin su autorización por escrito.
Recaudación de fondos: Podemos contactarlo para esfuerzos de recaudación de fondos, pero usted
puede indicarnos que no lo contactemos nuevamente. Si tenemos la intención de usar o divulgar sus
registros de trastornos por uso de sustancias (sujetos a 42 CFR Parte 2) con fines de recaudación de
fondos, usted tiene el derecho de elegir no recibir dichas comunicaciones antes de que las enviemos.
Requerido por la ley: Podemos usar o divulgar su información de salud cuando la ley nos obligue a
hacerlo. En algunos casos, las leyes estatales u otras leyes federales proporcionan mayores
protecciones de privacidad para tipos específicos de información de salud "sensible" que las normas
generales de HIPAA. Esto puede incluir información relacionada con la salud reproductiva, VIH/SIDA,
salud mental o pruebas genéticas. Cuando se apliquen estas leyes más estrictas, seguiremos la ley que
le brinde la mayor protección antes de compartir esa información con otros. Compartiremos información
sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos si desea verificar que estamos cumpliendo con las leyes federales de privacidad.
Salud Pública e Investigación: Se nos permite o se nos requiere compartir su información de otras
maneras, generalmente de formas que contribuyan al bien público, como la salud pública y la
investigación. Debemos cumplir muchas condiciones en la ley antes de poder compartir su información
para estos fines. Para más información, vea:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. Podemos compartir información de
salud sobre usted en ciertas situaciones como la prevención de enfermedades, ayuda con retiradas de

productos, informar reacciones adversas a medicamentos, reportar sospechas de abuso, negligencia o
violencia doméstica, o prevenir o reducir una amenaza grave a la salud o seguridad de cualquier
persona.
Registros de Trastornos por Uso de Sustancias: (42 CFR Parte 2): Podemos usar y divulgar sus
registros de trastornos por uso de sustancias sujetos a 42 CFR Parte 2 para tratamiento, pago y
operaciones de atención médica según lo permitido por la ley. Prohibición de Uso en Procedimientos
Legales: Se nos prohíbe usar o divulgar sus registros de trastornos por uso de sustancias sujetos a 42
CFR Parte 2 en cualquier procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo en su contra sin su
consentimiento escrito específico o una orden judicial. Responder a Solicitudes de Donación de Órganos
y Tejidos: Podemos compartir información de salud sobre usted con organizaciones de procuración de
órganos. Podemos compartir información de salud con un forense, médico forense o director de funeraria
cuando un individuo fallece.
Responder a demandas y acciones legales: Podemos compartir información de salud sobre usted en
respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación.
Abordar la ley de compensación laboral, la aplicación de la ley y otras solicitudes
gubernamentales: Podemos compartir información de salud sobre usted para reclamos de
compensación laboral, para fines de aplicación de la ley o con un funcionario de la ley, con agencias de
supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley o funciones especiales del gobierno como
el ejército, la seguridad nacional y los servicios de protección presidencial.
Abuso o negligencia: Podemos divulgar su información de salud a las autoridades correspondientes si
creemos razonablemente que usted es un posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o
un posible víctima de otros delitos. Podemos divulgar su información de salud en la medida necesaria
para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad o a la salud o seguridad de otros.
Seguridad Nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la información de salud del personal
de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a funcionarios federales
autorizados la información de salud requerida para actividades legales de inteligencia, contrainteligencia
y otras relacionadas con la seguridad nacional. Podemos revelar a instituciones correccionales o
funcionarios del orden público que tengan la custodia legal de la información de salud protegida de un
preso o paciente bajo ciertas circunstancias.
Recordatorios de Citas: Podemos usar o revelar su información de salud para proporcionarle
recordatorios de citas (como mensajes de correo de voz, postales, cartas o mensajes de texto).
DERECHOS DEL PACIENTE
Acceso: Usted tiene derecho a ver o recibir copias electrónicas o impresas de su información de salud,
con excepciones limitadas. Usaremos el formato que solicite, a menos que no sea practicable hacerlo.
(Debe hacer una solicitud por escrito para obtener acceso a su información de salud. Puede obtener un
formulario para solicitar acceso utilizando la información de contacto listada al final de este Aviso.
Podemos cobrarle una tarifa razonable basada en los costos por gastos tales como copias. También
puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección que figura al final de este Aviso. Contáctenos
utilizando la información listada al final de este Aviso para una explicación completa de nuestra
estructura de tarifas.) Puede solicitar una lista (contabilidad) de las veces que hemos compartido su
información de salud durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud, con quién la
compartimos y por qué. Incluiremos todas las divulgaciones, excepto aquellas relacionadas con

tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y ciertas otras divulgaciones (como cualquiera que
usted nos haya solicitado).
Contabilidad de Divulgación: Proporcionaremos una contabilidad al año de forma gratuita, pero
cobraremos una tarifa razonable basada en costos si solicita otra dentro de los 12 meses. Si solicita esta
contabilidad más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada
en costos por responder a estas solicitudes adicionales. Restricción: Usted tiene derecho a solicitar que
hagamos restricciones adicionales en nuestro uso o divulgación de su información de salud. No estamos
obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir "no" si esto afectaría su atención. Si paga un servicio o
artículo de atención médica de su bolsillo en su totalidad, puede solicitarnos que no compartamos esa
información con su aseguradora de salud con fines de pago o de nuestras operaciones. Diremos "sí" a
menos que la ley nos exija compartir esa información. Comunicación Alternativa: Usted tiene derecho a
solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en
lugares alternativos. {Debe hacer su solicitud por escrito.} Diremos "sí" a todas las solicitudes
razonables. Su solicitud debe especificar los medios o ubicación alternativos, y proporcionar una
explicación satisfactoria de cómo se manejarán los pagos bajo los medios o ubicación alternativos que
solicite. Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo,
teléfono de casa o de oficina) o que enviemos correspondencia a una dirección diferente.
Enmienda: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su información de salud. (Su solicitud debe ser
por escrito y debe explicar por qué la información debe ser enmendada.) Podemos denegar su solicitud
bajo ciertas circunstancias. Puede solicitarnos que corrijamos la información de salud sobre usted que
considere incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo hacer esto. Podemos decir "no" a su solicitud, pero
le explicaremos por escrito el motivo dentro de los 60 días.
Aviso electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico, tiene derecho a
recibir este Aviso en forma escrita.
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, por
favor contáctenos.
Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión
que tomamos sobre el acceso a su información de salud o en respuesta a una solicitud que hizo para
enmendar o restringir el uso o divulgación de su información de salud o para que nos comuniquemos con
usted por medios alternativos o en lugares alternativos, puede presentar una queja con nosotros
utilizando la información de contacto que se encuentra al final de este Aviso. También puede enviar una
queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o a Derechos Civiles
enviando una carta a 200 Independence Ave, S.W., Washington, D.C. 20201. Llamando al 1-877-696-
6775 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints. Apoyamos su derecho a la privacidad de su
información de salud. No tomaremos represalias de ninguna manera si decide presentar una queja con
nosotros o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
Jason McDaniels DDS, PLLC, 2850 Lyndhurst Ave., Winston-Salem, NC 27103, Teléfono # 336-768-1740